Carenza farmaci, liberalizzazione, catene: ecco la risposta dell'Europa
14/03/2017
È uno scenario molto variegato quello della distribuzione farmaceutica in Europa e un po' in tutti i Paesi si avverte, pur con intensità diversa, il tentativo di trovare risposte ed equilibri in merito a grosse macro tematiche: parallel trade e carenza di farmaci, liberalizzazione e concorrenza, capillarità del servizio farmaceutico e accesso al farmaco. F-online, nel corso di questo primo anno di attività, ha raccolto per i suoi lettori alcune esperienze in un excursus attraverso i vari paesi europei, con un occhio proprio a queste tematiche così vive nell'attuale dibattito nostrano. Ecco una sintesi della panoramica fatta finora.CARENZA DI FARMACI
Il tema dell'indisponibilità di farmaci, anche a causa del prezzo medio decisamente inferiore rispetto a quello di molti altri Paesi Europei, è particolarmente sentito nei Paesi Bassi: si calcola che dal 3% al 5% del totale dei farmaci non siano disponibili nel momento in cui vengono ordinati. Per mitigare l'impatto sui pazienti, i farmacisti dedicano molto tempo alla ricerca dei farmaci in questione e a trovare alternative. In generale, va segnalato che, specialmente per quanto riguarda i distributori short-line, il servizio non è avvertito come particolarmente celere e efficiente.
Prezzi bassi anche in Slovenia, tanto che si sta sviluppando un crescente "turismo del farmaco" proveniente dalle regioni nostrane confinanti. Qui a decidere i prezzi - per farmaci rimborsabili e non, Otc e ad uso ospedaliero - è lo Stato: così, molti farmaci di fascia C, in particolare a base ormonale, vengono venduti anche alla metà rispetto ai corrispettivi italiani. In Slovenia è ben sviluppata l'esportazione che vede un mercato da 2.100 mln di euro secondo i dati Efpia registrati nel 2012. Una caratteristica del Paese è che non esistono margini fissi per i distributori intermedi tanto che, come valore assoluto in euro, sono tra i più bassi registrati in Europa, insieme a Lituania, Romania, Spagna e Regno Unito, e il mercato rimane dominato essenzialmente da poche aziende locali.
Altre esperienze sul tema riguardano anche la Finlandia, dove i prezzi all'ingrosso sono tra i più bassi in Europa, mentre i prezzi al dettaglio sono tra i più alti. In generale, il mercato della distribuzione è dominato da due colossi: Oriola e Tamro che, insieme, detengono quasi il 100% del mercato. C'è anche una terza società che ha fatto la sua comparsa nel mercato finlandese nel 2006, la Magnum medica Finlandia che, tuttavia, non è mai riuscita ad emergere. I margini all'ingrosso sono generalmente bassi perché le aziende all'ingrosso, a differenza di altri paesi, hanno funzioni piuttosto limitate. A livello distributivo vige il sistema monocanale, vale a dire che le aziende all'ingrosso hanno contratti esclusivi con le singole società farmaceutiche. Ma nel 2012, la Finnish Competition and Consumer Authority ha proposto una riforma delle norme che regolano il sistema farmacia, nel tentativo di rendere più concorrenziale il mercato. Per quanto riguarda il parallel trade, la quota di mercato delle importazioni parallele è molto più bassa (solo 1%), rispetto ai Paesi che sono sullo stesso piano della Finlandia.
Parallel trade contenuto anche in Spagna, grazie alla politica del dual price, che vede il prezzo variare in funzione della destinazione finale di vendita del farmaco, così da rendere la pratica commerciale meno conveniente di quanto sarebbe se venisse applicata la normale policy vigente negli altri Paesi europei. In generale, il 65% della distribuzione farmaceutica nazionale è a carico dei distributori intermedi che smistano la maggior parte dei prodotti tra le farmacie al dettaglio, un 30% è gestita dalle aziende produttrici che si interfacciano direttamente con gli ospedali e il restante 5% da azienda direttamente a farmacia o allo Stato. Il 50% del mercato farmaceutico a livello distributivo è gestito da grossisti full line che operano su base regionale. In totale ci sono 52 società che si occupano di distribuzione all'ingrosso di farmaci che, insieme, costituiscono il 98,7% del mercato. I grossisti principali sono tre: la Cooperativa Farmaceutica Espanola (Cofares) (23.2%), Farmanova (13.3%) e Alliance (11.8%).
Da citare anche il caso del Portogallo che nel 2012 ha approvato una serie di leggi mirate a ridurre la spesa farmaceutica. Tuttavia, tali modifiche hanno comportato una riduzione dei margini sia ai farmacisti che ai distributori e una revisione dei prezzi sia dei farmaci di marca che dei generici. Da un'indagine svolta su un campione stratificato di 352 farmacie, dove sono state eseguite in totale 33 milioni di transazioni, è stato osservato che l'applicazione di questa nuova tariffazione, nel 2012 rispetto al 2011 ha determinato un risparmio di 49.6 mln di euro per il servizio sanitario nazionale e 23.9 mln di euro per la popolazione, ma anche una riduzione delle entrate alle farmacie complessiva di 54 mln di euro e di 21 mln di euro ai grossisti.
MEDICI DISPENSATORI
Un altro tema importante riguarda la distribuzione del farmaco, con esperienze, in alcuni paesi, della dispensazione anche da parte dei medici. È il caso dell'Austria e del Regno Unito. Per quanto riguarda l'Austria la dispensazione avviene tramite farmacia per il 70% dei farmaci; il restante 30%, in linea di massima, arriva al cittadino tramite gli ospedali. Ma un ruolo importante lo giocano i cosiddetti "medici dispensatori", la cui attività è particolarmente apprezzata nelle zone rurali, dove possono consegnare direttamente ai pazienti anche farmaci con obbligo di ricetta. Da segnalare per quanto riguarda la filiera della distribuzione il fatto che l'80% del mercato nazionale è dominato da tre colossi della distribuzione. La vendita degli Otc deve avvenire in farmacia, eccezion fatta per un numero molto limitato di prodotti che sono acquistabili anche in altri negozi: in genere si tratta di integratori alimentari. I prezzi dei medicinali sono generalmente inferiori alla media europea, con margini di guadagno per grossisti e farmacie nella media rispetto ai valori Ue.
Anche nel Regno unito la distribuzione al dettaglio segue 3 canali diversi: le farmacie, gli ospedali e i dispensing doctors. Nel 2014 il 7% di tutti i medicinali prescritto in Gb è stato dispensato direttamente da un dottore. Il Regno Unito dovrà affrontare presto il tema della Brexit, che avrà ricadute anche sul canale distributivo. Qui infatti ci sono più di 11.600 farmacie, servite da un numero esiguo e in costante diminuzione di grossisti full-line. Erano 12 nel 2004 e sono scesi a 9 nel giro di 10 anni. Di questi i primi 3 controllano oltre l'85% del mercato. Ma le dichiarazioni della Walgreens Alliance Boots, che detiene 302 distributori in 12 Paesi e 2.510 punti vendita del farmaco solo in Gran Bretagna, sono per un disinvestimento nel Paese proprio a causa del venir meno del legame con l'Europa.
PIANTA ORGANICA
Una riflessione sulla pianta organica non può che passare dalla Germania, in cui l'abolizione, pur in presenza di vincoli che impediscono l'insediamento di grandi catene di farmacie e l'entrata delle società dei capitali, ha fatto registrare nel 2015 la chiusura di 340 farmacie, contro 153 nuove aperture, per arrivare a un totale di 20.254 punti vendita, 187 in meno rispetto al 2014. La Germania è spesso presa a esempio per i margini alla distribuzione sui farmaci da prescrizione che vengono calcolati utilizzando un "metodo misto", un modello di tariffazione che prevede la corresponsione di un onorario fisso per ogni confezione erogata dal farmacista al paziente o dal grossista al farmacista, a cui viene sommata una percentuale sul prezzo di acquisto del farmaco. Inoltre in Germania, dati i prezzi elevati dei farmaci, è permesso per legge il parallel trade: i budget della spesa farmaceutica devono comprendere una percentuale che si aggira intorno al 6% di prodotti provenienti dal parallel trade e chi vende prodotti farmaceutici importati parallelamente da altri Paesi gode di incentivi.
Come esempio opposto troviamo la Francia, dove esiste una regolamentazione che segue criteri demografici volti ad assicurare il mantenimento della pianta organica: la licenza rilasciata dal governo è valida solo per l'area indicata e non è possibile effettuare trasferimenti a meno che non si rimanga nel rispetto dei criteri dettati dalla legge. In generale il farmacista che detiene la licenza per aprire una farmacia è vincolato a lavorarvi all'interno, dunque non può possedere più di un presidio, tuttavia, è autorizzato a investire nel capitale di altre due società che gestiscono farmacie private. Le farmacie vengono servite da circa 200 agenzie che fanno capo a pochi distributori intermedi full-line. I distributori full-line sono vincolati da obblighi di servizio pubblico. Qualsiasi società che fornisca un servizio di distribuzione intermedia dev'essere di proprietà di un farmacista, o come minimo deve essere presente nel board esecutivo che gestisce l'attività un farmacista.
LIBERALIZZAZIONI
Sul fronte liberalizzazioni dei farmaci si va da modelli meno liberalizzati come la Grecia, dove tutto il settore farmacia è fortemente regolamentato e dove non solo i medicinali su prescrizione e gli otc non possono essere venduti al di fuori dal canale farmacia, ma lo stesso vale anche per gli integratori alimentari, a modelli come la Norvegia. Qui, dal 2001 in poi, c'è stata una progressiva deregolamentazione del settore, che ha portato all'eliminazione di ogni vincolo preesistente: oggi anche chi non è farmacista può aprire un presidio dove vuole, con il risultato che dal 2001 al 2013 il numero di farmacie è praticamente raddoppiato, con una particolare concentrazione nei distretti centrali. La conseguenza è che oggi l'80% delle farmacie sono di proprietà delle 3 grosse catene che dominano il mercato, Vitus Apotek AS, Alliance Apotek e Apotek 1, la cui attività è integrata in maniera verticale con i 3 distributori principali. A detta dell'Nca, questo tipo struttura verticale integrata ha reso il mercato "impenetrabile" ad altri imprenditori. In ogni caso, per l'apertura di nuovi presidi rimangono le restrizioni per i medici e le industrie del settore. Interessante la policy dei prezzi: quando la farmacia riesce ad ottenere un prezzo di acquisto (PPP) inferiore al prezzo massimo di acquisto, i frutti di questo sconto devono essere divisi con il consumatore finale, dunque la farmacia deve impostare un prezzo al dettaglio inferiore rispetto al prezzo massimo al dettaglio.
Piega diversa ha avuto la liberalizzazione in Svezia: se in una prima fase i fondi di investimento e le società finanziarie si erano velocemente buttati sul mercato per ricavare profitto in breve tempo, in un secondo momento il mercato è rimasto progressivamente in mano a quelle realtà che hanno interesse nel lungo periodo, come i distributori. Quando nel 2009 sono state attuate le politiche liberali del centrodestra, lo Stato ha messo in vendita 615 delle 945 farmacie presenti sul territorio. Le restanti sono rimaste in parte proprietà dello Stato e circa 150 sono state riservate ai farmacisti indipendenti per evitare che le grandi catene dominassero l'intero mercato, ma la nuova regolamentazione prevede anche la possibilità di aprire nuovi punti vendita del farmaco, che nel giro di pochi anni sono quasi raddoppiati. Il numero di farmacie di proprietà dei privati è divenuto così irrisorio nel nuovo scenario che vede come protagonisti i colossi del settore. Per quanto riguarda il parallel trade la Svezia è tra i primi 4 mercati più vasti in Europa insieme a Olanda, Regno Unito e Danimarca.
